Contact | Anna Khodosova Hypnotherapy

Информация о сотерапевте и соглашение об участии

Эта информация будет использована для помощи в обслуживании вас в качестве ко-терапевта. Пожалуйста, отвечайте честно и знайте, что ответ «да» или «нет» на любой конкретный вопрос не означает, что вы не можете получать услуги от этого специалиста. Ваши честные ответы служат для получения вами надлежащего ухода и обслуживания. (Гипнотерапевты хотят, чтобы ко-терапевты отвечали честно, поскольку ко-терапевту может потребоваться направление к лицензированному специалисту по психическому здоровью или врачу вместо сеансов гипнотерапии.) Вся информация будет храниться в тайне в соответствии с положениями Закона о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA).

First Name

Last Name

Город

Регион/Штат/Провинция

Почтовый / Zip код

Адрес

Первоначальное согласие на использование электронной переписки

Первоначальное согласие на получение персонализированного самогипноза MP3 по электронной почте, в текстовом сообщении или с помощью других электронных средств, например, приложения для передачи данных, такого как Dropbox или WeTransfer.

Номер телефона, по которому вы предпочитаете, чтобы с вами связались

согласие на получение текстовых сообщений на этот номер

согласие на получение голосовых сообщений на этот номер

Я прочитал(а), понял(а) и согласен(а) с вышеизложенным.

согласие на проведение сеансов гипнотерапии на платформе видеочата через Интернет

Возраст

Семейное положение

1. Какую основную проблему вы хотите решить с помощью гипнотерапии?

2. Медицинские состояния или проблемы:

3. Вы в настоящее время находитесь под наблюдением врача по поводу любого из вышеперечисленных состояний?

a) Если да, то имя врача:

4. Когда вы в последний раз были на приеме у врача?

5. Было ли что-то примечательное в этом визите? Если да, то кратко объясните:

6. Принимаете ли вы в настоящее время какие-либо лекарства?

a) Если да, как называются лекарства и как они на вас влияют?

7. Вы сообщили вашему врачу о гипнотерапии как о дополнении к вашему лечению?

8. Вас когда-нибудь гипнотизировали?

a) Если да, кратко опишите свой опыт:

9. Вы когда-нибудь проходили лечение психического здоровья, например, у консультанта, терапевта, психолога или психотерапевта?

a) Если да, кратко опишите историю вашего лечения психического здоровья и результаты вашего лечения:

10. Получаете ли вы сейчас какое-либо лечение психического здоровья?

a) Если да, имя специалиста по психическому здоровью:

b) Вы говорили со своим специалистом по психическому здоровью о гипнотерапии как о дополнении к вашему лечению?

11. Возникают ли у вас мысли о том, чтобы навредить себе или покончить с собой?

12. Согласны ли вы не употреблять вещества, изменяющие сознание, например, алкоголь или каннабис, перед тем, как вы начнете заниматься гипнотерапией или самогипнозом? Нет _да

13. Принимаете ли вы какие-либо прописанные психотропные препараты?

а) Если да, то как называются эти препараты и как они на вас влияют?

14. Вас направили ко мне?

а) Если да, то кто?

15. Кратко опишите свои духовные/религиозные убеждения или жизненную философию:

Другое:

Соглашение: Я понимаю, что гипнотерапия, самогипноз, гипнотерапия Методы регрессии, обработка эмоций, управляемые образы, нейролингвистическое программирование (НЛП) и медитация не являются абсолютными науками. Я достиг совершеннолетия, и в связи с моим принятием в качестве участника этой частной гипнотерапии или сеансов НЛП, семинара или мастерской, я от себя, моих наследников, моих исполнителей, администраторов и правопреемников настоящим освобождаю и освобождаю AnnaKhodosova и любого из ее сотрудников, ее работодателя или других участников любой из видов деятельности от любых и всех претензий о возмещении ущерба, возникших или вытекающих из моего участия в указанных видах деятельности. Я согласен, что любые жалобы или споры, возникающие в связи с моим участием в сеансах гипнотерапии, методах регрессии гипнотерапии, методах обработки эмоций, методах нейролингвистического программирования, управляемых образах, медитации, семинарах или мероприятиях, а также в любой другой деятельности, связанной с вышеизложенным, если они возникнут, будут первоначально решаться c Anna Khodosova в соответствии с ее опубликованными процедурами рассмотрения и принятия решений по жалобам против ее членов (опубликованными на www.annakhodosova.com.) Я также соглашаюсь на обязательное посредничество в отношении любых претензий о возмещении ущерба или споров до подачи иска в суд. Я также понимаю, что записи могут быть сделаны на любом из этих сеансов или мероприятий, и что Anna Khodosova и ее организация сохраняют авторские права на все эти записи.

Подпись

Дата required

Если вам меньше восемнадцати лет: Официальный опекун

Дата